רפורמה בביטוחי הבריאות 2023: מה יקרה אם תצטרכו ניתוח פרטי?

לרוב הישראלים יש ביטוח בריאות פרטי, ואם גם אתם ביניהם – הכתבה הזאת חשובה לכם. באוקטובר 2023 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוח הבריאות. למעשה, רפורמת ביטוחי הבריאות 2023 היא שתי רפורמות – וחבל שמשרד האוצר ורשות שוק ההון לא טורחים להשקיע בקמפיין שיסביר למבוטחים במה מדובר, כי כמעט כל ישראלי יושפע מהן במוקדם או במאוחר. עם זאת, כדאי להירגע. חשוב לדעת שרוב האנשים שיש להם כיום ביטוח בריאות לא מושפעים באופן מיידי מהרפורמות. מי שמושפע הוא מי שיש לו פוליסה שנרכשה אחרי 2016 ומי שירכוש פוליסה חדשה.

דבר שני, חשוב לדעת שחלק מההשפעות נכנסות לתוקף ב-1.10 וחלק מחודש אפריל.

דבר שלישי, חשוב להבין שמטרת הרפורמות לתקן מצב מעוות שהתקבע במשך שנים: חלק גדול מהישראל משלמים לקופת החולים שלהם על ביטוח משלים (כמו כללית מושלם או מכבי זהב וכו'), ומשלמים גם על ביטוח בריאות פרטי – כאשר יש חפיפה חלקית בין השניים. שני היעדים של הרפורמות הן לחסוך למבוטחים כסף ולהעביר יותר אנשים לקבלת טיפול במערכת הבריאות הציבורית. אלא שלשם כך המערכת הציבורית זקוקה בדחיפות לעוד תקציבים ותקנים, וקשה להאמין שזה יקרה.

הכשל של כפל ביטוחים

כאמור, מטרת העל של הרפורמות היא לחסוך כסף למבוטחים, בעיקר משום שיש הרבה אנשים שיש להם גם ביטוח משלים של הקופה וגם ביטוח בריאות פרטי. חלק מסעיפי הפוליסה הפרטית חופפים לכיסויים שכלולים בביטוח המשלים (כמו ניתוחים פרטיים). מדובר בכפל ביטוחים, והמשמעות היא שאדם משלם פעמיים, אבל לא יכול לקבל תמורה פעמיים. הוא מפסיד כסף.

> אתם בטלגרם? גם אנחנו, והכי נוח לעקוב אחרינו שם 🙂 לחצו להצטרפות >

מדובר ברוב הישראלים. ל-80% מהישראלים יש ביטוח משלים של קופת החולים ולחלקם הגדול יש בנוסף גם ביטוח בריאות פרטי.

חברות הביטוח מתמרצות את המבוטחים לממש קודם את מה שמגיע להם דרך הביטוח המשלים, מה שיוצר מצב מעוות שהן מקבלות תשלום אך גוף אחר – שהוא גוף ציבורי ללא מטרות רווח – מספק את השירות.

יש לזכור שחברות הביטוח מרוויחות המון כסף על מוצר שבפועל הן לא מספקות. יש לא מעט אנשים שנתקלו במצב שחברת הביטוח שלהם ביקשה מהם לעבור ניתוח מסוים דרך הביטוח המשלים של הקופה, ואפילו שילמה להם כסף לשם כך.

לכן לרפורמות יש שתי מטרות: הראשונה היא לצמצם את כפל הביטוחים באמצעות דחיפת המבוטחים לוותר על הפוליסות שחופפות לביטוח המשלים ("מהשקל הראשון"), ולרכוש במקומן פוליסות משלימות, שהן זולות יותר. השנייה היא שחברות הביטוח הן שיממנו את התביעה במקרה שיש כפל ביטוחים, ולא קופות החולים.

רפורמת ביטוחי הבריאות – כך היא משפיעה עליכם

עכשיו, בואו נדבר על הרפורמות עצמן, ונבדוק מתי הן יתחילו להשפיע עליכם. הנה השינויים:

1. כל פוליסת בריאות חדשה תכלול כיסוי לקטסטרופות

מהי קטסטרופה? מצב רפואי נדיר שההתמודדות איתו מחייבת טיפול יקר מאוד, רכישה של תרופות מחוץ לסל או טיפולים בחו"ל בעלויות שמגיעות למיליוני שקלים.

• היוזם: רשות שוק ההון
• המטרה: למנוע מצב שאדם רוכש ביטוח בריאות פרטי ואין לו כיסוי לקטסטרופות
• ממתי בתוקף? 1.10.23
• על מי חל? רק על מי שיש לו פוליסת ביטוח פרטית שנרכשה החל מפברואר 2016 או על מי שרוכש פוליסה חדשה

2. חוץ מקטסטרופות, אפשר יהיה לרכוש כיסוי לניתוחים באחת משלוש צורות

החל מ-1.10 מי שרוכש פוליסת בריאות פרטית חדשה, יוכל לבחור להוסיף לכיסוי של הקטסטרופות גם כיסוי לניתוחים באחת מ-3 תצורות:

1. פוליסה שתשלים את הכיסוי שיש לו מהביטוח המשלים של קופת החולים, ויש בה השתתפות עצמית של 5000 ₪ והיא זולה יותר
2. פוליסה שתשלים את הכיסוי שיש לו מהביטוח המשלים של קופת החולים, אך ללא השתתפות עצמית, שהיא יקרה יותר
3. פוליסה שחופפת לביטוח המשלים, שהיא היקרה ביותר. הפוליסה הזאת בעצם מאפשרת למבוטח לעבור ניתוח בלי קשר לביטוח המשלים של הקופה, בהתאם לרשימת המנתחים שנמצאים עם חברת הביטוח בהסדר.

חשוב לדעת – החל מחודש אפריל 2024, כל מי שיש לו פוליסת ביטוח בריאות פרטי שמוגדרת "מהשקל הראשון" – כלומר כזו שחופפת לביטוח המשלים של הקופה, יועבר אוטומטית לפוליסה שהיא משלימה לביטוח המשלים (משלימת שב"ן). זו אמורה להיות פוליסה זולה יותר, אולם, היא מסיטה את המבוטחים לעבור את הניתוח קודם כל במערכת הבריאות הציבורית. מבוטח שירצה את הפוליסה היקרה שנקראת "מהשקל הראשון", ובה יש חפיפה לביטוח המשלים של הקופה, יצטרך לבקש אותה באופן אקטיבי. מדובר בכמיליון מבוטחים.

• היוזם: משרד האוצר
• המטרה: למנוע מצב שאדם משלם על ביטוח משלים לקופת החולים ועל ביטוח פרטי מבלי להיות מודע לחפיפה בין הביטוחים
• ממתי בתוקף? 1.10.23 לפוליסות חדשות, אפריל 2024 לפוליסות קיימות
• על מי חל? רק על מי שיש לו פוליסת ביטוח פרטית שנרכשה החל מפברואר 2016 או על מי שרוכש פליסה חדשה

3. רפורמת ביטוחי הבריאות: הנחות על ביטוח בריאות יוצעו לטווח ארוך

אחת הדרכים לשכנע אנשים להצטרף לכל שירות, לא רק לפוליסת ביטוח, היא הנחה. אנחנו מכירים את זה מחברות האינטרנט, הסלולר ועוד. זה קיים גם בחברות הביטוח, אבל זה הרבה יותר בעייתי כשמדובר בביטוח.

הסיבה היא שקשה למבוטח בביטוח בריאות להחליף את הפוליסה כאשר ההנחה מסתיימת. אם ירצה לעבור למבטח אחר, הוא יצטרך לעבור שוב חיתום רפואי ועוד. לכן, הרפורמה בביטוח הבריאות 2023 עושה סדר גם בביטוחים.

עד היום, הנחות על ביטוח בריאות פרטי ניתנו ל-3 שנים, ומהיום ההנחות יינתנו ל-10 שנים.

• היוזם: רשות שוק ההון
• המטרה: למנוע מצב שמחיר הביטוח קופץ כעבור זמן קצר
• ממתי בתוקף? 1.10.23
• על מי חל? על מי שרוכש פוליסה חדשה

הבעיות הטמונות ברפורמה בביטוחי הבריאות 2023

כאמור, המטרה של הרפורמות היא חיובית. כיום רוב האנשים שמשלמים על ביטוח פרטי ויש להם גם ביטוח משלים של קופת החולים, מפסידים כסף. על כל שקל שהם משלמים, הם מקבלים תמורה בשווי של חצי שקל, כך שיש יותר ממיליארד שקלים שיוצאים כל שנה מכיסי הצרכנים לשווא. בביטוח המשלים של הקופות התמורה הרבה יותר גבוהה, אפילו 90 אגורות על כל שקל.

>> בואו נהיה חברים בפייסבוק 🙂 לחצו כאן >

מטרת הרפורמה היא להסיט יותר ניתוחים וטיפולים אל מערכת הבריאות הציבורית ולחסוך כסף לציבור, אבל השאלה היא מה יקרה כאשר כל כך הרבה אנשים שנותחו וטופלו באופן פרטי, ייאלצו עכשיו לעשות זאת במערכת הציבורית.

בעיה מס' 1: יצירת עומס על מערכת הבריאות הציבורית

כבר כיום ההמתנה ארוכה ולאנשים אין בדרך כלל זמן או רצון לחכות חודשים כדי לקבל טיפול רפואי. הם מעדיפים לשלם באופן פרטי ולקבל טיפול מהיר. הרפורמה שעברה בשוק ההסדרים כוללת גם הקצאת תקציב גדול למערכת הרפואה הציבורית כדי לקצר את התורים, אבל אחרי כל כך הרבה שנים שהמערכת מתפקדת "על הקצה", קשה להאמין שהתקציב המיועד לקיצור תורים ולהגדלת הזמינות של הרפואה הציבורית, אכן יספיק כדי להפוך אותה ליעילה ולזמינה.

בעיה מס' 2: התייקרות פוליסות ביטוח בריאות פרטי "מהשקל הראשון"

לכן, התוצאה עלולה להיות הפוכה – למרות שפוליסת הבריאות הזולה יותר תהיה זו שלא חופפת לביטוח המשלים של קוופת החולים, בפועל הרבה אנשים יעדיפו לשלם הרבה יותר על פוליסה דומה לזו שהייתה להם עד עכשיו ומאפשרת להם לקבל טיפול פרטי מהיר. סיטואציה כזו תביא כמובן גם  להתייקרות הפוליסות הפרטיות המקיפות.

בעיה מס' 3: העבר אוטומטית של מבוטחים לפוליסה משונמכת

כאמור, מי שיש לו כבר כיום ביטוח בריאות פרטי שנרכש מ-2016 ואילך, יועבר אוטומטית לפוליסת ביטוח שונה מזו שהייתה לו עד עכשיו. מדובר בפוליסה שנקראת "משלים שב"ן", כלומר, היא משלמה את הביטוח של קופת החולים. במידה שהוא ירצה להישאר עם הפוליסה הקודמת, הוא יצטרך לבקש זאת באופן אקטיבי.

המדינה פשוט מתכוונת להעביר כמיליון מבוטחים בעלי ביטוח בריאות פרטי "מהשקל הראשון" לפוליסה אחרת, שנותנת רק כיסוי משלים לביטוח המשלים של הקופה. אבל רוב רובם של הישראלים לא מעורים בנושא של ביטוח בריאות ואין להם מושג מה המשמעות של ההבדלים בין הפוליסות. יש סיכוי גדול שכאשר יעבירו אותם לביטוח שונה, הם לא יידעו זאת עד שיגיעו לרגע האמת שבו הם צריכים להשתמש ביבטוח לצורך טיפול.

מה המשמעות עבור מנותח שצריך ניתוח ויש לו פוליסת "משלים שב"ן"?

הלכתם לאיבוד? בואו נשרטט את לוח האפשרויות העומדות בפני אדם שיש לו ביטוח משלים של קופת החולים ובנוסף פוליסת בריאות פרטית שהיא משלימת שב"ן:

רפורמה בלי קמפיין הסברה: הציבור מבולבל

רשות שוק ההון ומשרד האוצר לא מסבירים לציבור כלום על רפורמת ביטוחי הבריאות

למרבה התדהמה, למרות שברשות שוק ההון ובמשרד האוצר חושבים שמדובר ברפורמה חיונית – הם לא טורחים להסביר אותה לציבור. התוצאה היא שהמבוטחים מבולבלים ולחוצים, ולא יודעים אם לרכוש פוליסה חדשה או לא.

מי שנכנס לאתר משרד האוצר מגלה שאין אפילוו מילה אחת על הרפורמה ובדיקה באתר רשות שוק ההון מגלה שהעדכונים האחרונים במדור ביטוח הם משנת 2020 או 2021.

מביך, ובעיקר מרגיז, שמשרד האוצר ורשות שוק ההון לא טורחים לצאת בקמפיין הסברה על נושא כל כך משמעותי שהציבור לא מבין בו שום דבר.

דפנה הראל כפיר

דפנה הראל כפיר היא עיתונאית צרכנות ותיקה עם 25 שנות ניסיון בטלוויזיה, ברדיו, בעיתונות ובדיגיטל. בין היתר, ערכה את מדור הצרכנות בגלובס, הגישה פינות צרכנות בכאן 11, בקשת 12 וברשת, הגישה את התוכנית "צבע הכסף" בקול ישראל ועוד...

רוצים לפרסם אצלנו? יש לכם רעיון לשיתוף פעולה? פנו אלינו

שם

Email

טלפון

מה מתאים לך?

פרסום תוכן תוכנית שותפים פרסום מודעה אחר, בואו נדבר

שלח