המוקש הטמון בחילוף המבטחים בביטוח סיעודי קבוצתי - פואנטה
תביעת ביטוח סיעודי

המוקש הטמון בחילוף המבטחים בביטוח סיעודי קבוצתי

האם מבוטחי מכבי ייפלו בין הכיסאות? הביטוח הסיעודי של חברי הקופה עובר מחברת כלל לחברת הפניקס, וניסיון העבר מעלה חשש ששתי החברות יזרקו את התביעות זו לזו

(תוכן מקודם)

מאת: עו”ד מאירה זוהר

בקרוב תתחיל חברת הביטוח הפניקס לטפל בניהול וסילוק תביעות המבוטחים בפוליסה לכ-1.35 מיליון חברי מכבי, במקומה של חברת כלל, שמבטחת ברצף את מבוטחי קופת החולים כבר משנת 2008. בנוסף, נבחנת האפשרות שגם חברי קופת חולים כללית יועברו מהביטוח הסיעודי ב”הראל”, לביטוח בחברת הפניקס, אך שינוי זה טרם אושר.

על אף ההבטחה ל”רצף ביטוחי”, השינוי במבטחות של חברי קופות החולים, עלול להחמיר עוד יותר את הקושי שבו ייתקל מבוטח סיעודי בבואו לממש את זכויותיו על פי הפוליסה.

עורך דין ביטוח סיעודי
עו”ד מאירה זוהר, מומחית לתביעות ביטוח סיעודי

כדי להבין את הנושא לעומקו, להלן מספר עובדות:

  • תביעת סיעוד היא תביעה מתמשכת, כלומר, התשלום הוא חודשי, מתחדש בכל חודש וחודש ולמשך חיי תקופת הפיצוי שבפוליסה – לרוב ל-5 שנים.
  • המועד הרלבנטי לתחילת התשלום הסיעודי הוא מועד קרות הביטוח ולא מועד הפנייה של המבוטח אל חברת הביטוח.
  • על פי חוק חוזה הביטוח, קיימת התיישנות מקוצרת של 3 שנים לתביעת ביטוח, ולא של 7 שנים כמו במקרים הרגילים.
  • המשמעות של “רצף ביטוחי” היא שהמבוטח שומר על הוותק שלו החל מהיום בו בוטח לראשונה במסגרת קופת חולים בביטוח סיעודי קבוצתי, כלומר גם כשיש חילוף מבטחת, המבוטח ייחשב כמי שהצטרף לראשונה לביטוח הקבוצתי במועד המקורי, וגם לא תידרש ממנו הצהרת בריאות מעודכנת. יצוין כי הוותק הביטוחי בביטוח הסיעודי של קופת החולים חשוב כיום, וזאת מפני שתשלום הקצבה החודשית לפי פוליסות הסיעוד של קופות החולים, עומד ביחס ישר למועד ההצטרפות לביטוח לראשונה. ככל שישנו ותק רב יותר, הקצבה גבוהה יותר, ולהפך.
  • מבוטחים לא מעטים תובעים את זכויותיהם על פי פוליסת הסיעוד, לא בעת שאירע להם מקרה הביטוח, אלא לפעמים הרבה לאחריו, וזאת מסיבות שונות, בין היתר בגלל אי מודעות לקיום הפוליסה, רצון לשמור את הזכויות הכספיות למועד מאוחר יותר כמו בעת כניסה למוסד סיעודי פרטי, או התחלת העסקת עובד זר וכו’.

הבעיה היא שהמבוטח חבר קופ”ח, שאינו בקיא ברזי תחום הביטוח, סבור בטעות כי משמעות מונח השמירה על ה”רצף הביטוחי”, היא שהוא ימשיך להיות מכוסה ובטוח ברצף, למקרה שעתיד לפקוד אותו מצב סיעודי, וזאת גם אם מתחלפת זהות המבטחת.


האם מבוטחי מכבי ייפלו בין הכיסאות של כלל ושל הפניקס?

יש לדעת שהמצב אינו כה פשוט – וזאת בלשון המעטה!!

כפי האמור לעיל, חלק לא מבוטל מהמבוטחים תובע את זכויותיו על פי פוליסת הסיעוד הרבה אחרי שנפלו למשכב, לעיתים גם שנים מאוחר יותר. עם חילופי המבטחות ייתכנו מקרים לא מעטים שבהם מבוטח סיעודי, חבר קופת חולים מכבי, יפנה אל חברת הביטוח החדשה. זו תבדוק את עניינו ותגיע למסקנה שאכן הוא עונה להגדרת “מבוטח סיעודי” על פי הפוליסה, אולם היא עלולה לטעון כי מקרה הביטוח ארע למבוטח לפני המועד בו היא החלה לבטח אותו, כלומר בעת שכלל ביטוח ביטחה אותו.

המבוטח ייאלץ להפנות את דרישתו לחברת כלל ביטוח, וזו עלולה לטעון הפוך מחברתה, כלומר, לטעון שהמבוטח עונה להגדרת “מקרה סיעודי” רק לאחרונה, ולפיכך לשיטתה הפניקס צריכה לשלם לו.

בסיטואציה כזו, עלולים מבוטחים ליפול “בין הכיסאות” ולמצוא עצמם במאבק מול שני תאגידי ענק, שכל אחד מנסה להטיל את האחריות על רעהו. כך צפויים המבוטחים במקרה הטוב לעיכוב משמעותי בקבלת כספי הביטוח הסיעודי ובמקרה הרע לפנות לבית המשפט עד למיצוי ההליך – דבר שיעמיס עוד יותר על בתי המשפט במאבקים משולשים – של המבוטח מהמצד האחד, ושתי מבטחות מן הצד האחר שכל אחת מייחסת לחברתה את האחריות בתשלום.

ניסיון העבר מלמדנו שאין מדובר בדאגה היפותטית. בשנת 2009 הוחלפה המבטחת של קופ”ח לאומית מחברת הראל לחברת כלל שזכתה במכרז, אלא שהמעבר לא היה כל כך חלק ולא מעט תביעות הוגשו לבית המשפט על רקע אותה סיטואציה של “התנערות מאחריות” והפניית המבוטח אל המבטחת הקודמת.

כך, למשל, במקרה שטופל לאחרונה במשרדי, היה א’ חולה פוליו מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים לאומית שנים רבות, ובשנת 2014 כשהוא ביקש לממש את זכויותיו על פי פוליסת הסיעוד, שתי המבטחות התנצחו מי מביניהן תשלם. כל אחת מהן טענה שא’ שייך לפוליסה של רעותה, וזאת בהתאם למועד הראשון בו הפך א’ לסיעודי. א’ נותר עם ידיו על ראשו. רק לאחר כשנתיים של התנצחות משפטית, עולה בימים אלה אפשרות לפתור את הסכסוך בפשרה בין המבטחות וקבלת כספו של א’.

יצוין, כי מהלכה הרגיל של תביעת סיעוד אמור לארוך חודשים ספורים ולכל היותר שנה עד לקבלת כספו של המבוטח.

כידוע, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם את תגמולי הסיעוד.

חילופי המבטחות יצרו קשיים נוספים על אילו הקיימים, קשיים שכבר עלו בעבר בסיטואציה דומה, וחובה לתת את הדעת על פתרונות לבעיות אלה כדי לא להעמיס על תחום הסיעוד קשיים נוספים מעבר לקיימים.

כך, למשל, מוצע שבכל סיטואציה שבה דרישה לתשלומי סיעוד שתוגש למבטחת החדשה תידחה על הסף בטענה לשייכות המקרה למבטחת הקודמת, תתחייבנה שתי המבטחות לדון בתיק במשותף ולערוך למבוטח בדיקה תפקודית משותפת שתהא מקובלת על שתיהן ושתיקבע כקביעה מחייבת מה המועד בו ארע מקרה הביטוח, ובהתאם לקביעה זו לשלם למבוטח את כספו.

עו”ד מאירה זוהר עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי


תגובות: 0

נגישות